Март месяц среди международной медицинской общественности принято отмечать как месяц борьбы с раком толстой и прямой кишки. Например, в США проблема борьбы с растущей заболеваемостью раком кишечника имеет широкое общественное обсуждение и каждую первую пятницу марта с 2009 года проходит День синих одежд Dress in Blue Day. Синий цвет — цвет борьбы с раком кишечника, как розовый — символ борьбы с раком молочной железы. Идея принадлежит Аните Митчелл, выжившей после лечения рака толстой кишки.
В мире колоректальный рак (рак толстой и прямой кишки) занимает одно из лидирующих мест среди всех онкологических заболеваний — более 1,8 миллионов новых случаев и около 860 тысяч смертей было зафиксировано в прошлом году. С каждым годом эти цифры растут.
В Украине по данным Национального канцер-регистра в 2017 году зафиксировано 9160 случаев рака ободочной кишки и 7588 случаев рака прямой кишки.
Рост заболеваемости в сравнении с предыдущим годом составил 5 и 2,8% соответственно. Погибло 9033 человека.
Интересны и другие цифры: на ранних, первой и второй стадиях, рак ободочной кишки выявлен у 46,7%, рак прямой кишки и анального канала — в 54,7% случаев. Необходимость освещения проблемы в том, что 9 из 10 пациентов с ранними стадиями могут быть полностью излечены.
Кто в группе риска?
К факторам риска, которые от нас не зависят, относятся следующие:
- возраст, чаще старше 50 лет;
- колоректальный рак или полипы кишечника в анамнезе;
- воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (важно: синдром раздраженного кишечника не увеличивает риск заболеть раком кишечника!);
- семейный анамнез колоректального рака или аденоматозных полипов (риск прямо пропорционален размеру и количеству полипов);
- унаследованные синдромы (семейный аденоматоз толстой кишки, синдромы Линча, Ли-Фраумени, Турко, Гарднера, Пейтца-Егерса идругие);
- генетические мутации;
- расовая принадлежность (афроамериканцы в США и евреи-ашкинази в Израиле имеют самый высокий риск в мире).
Факторы риска, которые могут быть скорректированы образом жизни:
- диабет второго типа (чаще инсулинонезависимый), связанный с наличием лишнего вес;
- диета с высоким содержанием красного мяса, особенно приготовленного при высоких температурах (гриль, фритюр);
- ожирение и отсутствие физической активности;
- курение;
- чрезмерное употребление алкоголя.
Некоторые не до конца изученные факторы, также могут повлиять на риск развития колоректального рака, например, работа в ночную смену или лечение других онкологических заболеваний (лучевая терапия при раке предстательной железы).
Какие признаки или симптомы позволяют заподозрить рак толстой или прямой кишки?
К сожалению, очень часто на ранних стадиях колоректальный рак может протекать абсолютно бессимптомно. Обращаться к врачу следует немедленно в случаях появления болей в животе, изменения характера стула, появления крови или гноя в стуле, нарушения работы кишечника по типу диареи или запоров. Также следует обращать внимание на длительную немотивированную слабость, снижение аппетита, снижение веса, анемию неясного происхождения.
Что делать? Профилактика, ранняя диагностика
Первичная профилактика заключается в коррекции образа жизни в соответствии с факторами риска описанными выше — здоровое регулярное питание, контроль массы тела, регулярная физическая активность, отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя.
Вторичная профилактика направлена на выявление предопухолевых состояний, а также раннюю диагностику опухолевого процесса до появления симптомов (т. н. скрининг — обследование здоровой популяции).
Золотым стандартом скрининга рака толстой и прямой кишки является видеофиброколоноскопия. Процедура заключается в проведении специального гибкого зонда через анальное отверстие и позволяет полноценно осмотреть все отделы толстого кишечника и конечный отдел тонкого кишечника.
Помимо раннего выявления опухолевого процесса, во время процедуры есть возможность проводить удаление полипов, которые являются предраковым состоянием. В настоящее время процедура проводится в условиях медикаментозной седации (во сне) и не сопровождается каким-либо дискомфортом. Колоноскопия показана всем без исключения взрослым, достигшим 50 лет. В случае наличие заболевания у прямого родственника, первую колоноскопию следует провести на 10 лет раньше, чем заболевание было диагностировано у него. Периодичность дальнейших обследований устанавливается индивидуально, исходя из диагностических находок, при отсутствии какой-либо патологии — через 5 лет.
Что делать, если диагноз установлен?
В случае отсутствия ситуации, которая требует немедленной помощи (непроходимость, профузное кровотечение, перфорация опухоли, перитонит), всегда есть время для качественного и полноценного обследования и разработки индивидуальной/персонифицированной тактики лечения, что критично для прогноза и выздоровления. В случае ситуации, которая угрожает жизни и необходимости срочной операции не в профильном учреждении объем операции должен быть направлен на устранении факторов, непосредственно угрожающих жизни. Основное лечение пациент должен проходить под контролем клинического онколога в условиях профильных учреждений с наличием опытных специалистов.
Для определения тактики лечения, требуется иметь полную информацию о состоянии здоровья пациента (наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний), а также распространенность опухолевого процесса, или его стадию.
Для пациентов с установленным диагнозом рака ободочной кишки требуются следующие обследования:
- общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, онкомаркер СЕА (раково-эмбриональный антиген);
- данные видеоколоноскопии и результаты биопсии опухоли;
- компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и таза с внутривенным контрастом;
- в отдельных случаях могут потребоваться позитронно-эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография какой-либо зоны отдельно (например, печени или головного мозга).
В случае отсутствия метастазов, основной метод лечения — хирургический, который заключается в удалении пораженного участка кишки по определенным правилам (с захватом всей зоны регионарного метастазирования, так называемые принципы соблюдения эмбриональных слоев или мезоколонэктомии, центрального лигирования сосудов), с которыми знакомы профильные хирурги. В настоящее время большинство операций при раке ободочной кишки могут быть выполнены лапароскопическим способом, без использования больших разрезов, однако с соблюдением описанных выше принципов радикальности вмешательства. Помимо хорошего косметического эффекта (особенно при использовании техники NOTES — удаление препарата через естественные отверстия организма, например — задний свод влагалища у женщин), проведение лапароскопических операций позволяет уменьшить болевой синдром, кровопотерю, срок пребывания в стационаре и период восстановления трудоспособности, без ухудшения отдаленных онкологических результатов. Противопоказания к лапароскопическим операциям на толстой кишке в настоящее время сужаются (перитонит, врастание в соседние органы, непроходимость, спаечный процесс), и как правило, зависят от опыта хирурга/учреждения. Это следует помнить при выборе клиники!
Вид передней брюшной стенки на 1-е сутки после лапароскопического удаления левых отделов толстой кишки. Для извлечения препарата использовался рубец на брюшной стенке после аппендэктомии.
После получения результатов патогистологического исследования удаленного участка кишки с опухолью принимается решение о необходимости профилактической химиотерапии.
В случае наличия отдаленных метастазов план лечения разрабатывается индивидуально и всегда включает в себя химиотерапию отдельно, или в сочетании с таргетной терапией (направлена именно на определенные молекулы, находящиеся в самой раковой клетке). Помимо клинического онколога, который контролирует процесс лечения, тактика должна определяться с привлечением всех необходимых смежных специалистов (мульти дисциплинарный подход), например, химиотерапевтов, абдоминального хирурга, торакального хирурга, радиологов и т. д.
В случае рака прямой кишки план обследования и выработки тактики лечения сложнее, несмотря на несколько лучшую выявляемость на ранних стадиях по сравнению с раком ободочной кишки (напомним — 54,7% против 46,7% в 2017 году). Опухоли прямой кишки чаще могут быть выявлены при профилактическом осмотре за счет банального пальцевого исследования. В диагностический алгоритм должны входить следующие обследования:
- общий анализ крови, биохимия крови, общий анализ мочи, маркер СЕА (канцер-эмбриональный антиген);
- результаты патогистологического исследования биоптата опухоли и данные тотальной (полной) видеоколоноскопии, для исключения синхронных опухолей толстой кишки;
- компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости с внутривенным контрастированием;
- магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным усилением или эндоультразвуковое исследование прямой кишки для определения глубины прорастания опухоли и наличия поражения лимфатических узлов;
- в отдельных случаях — позитронно-эмиссионная томография всего тела, МРТ головного мозга, МРТ печени и т. д.
План лечения определяется после получения всех результатов. Первый вопрос, который решается по результатам патогистологического исследования опухоли, с каким видом рака мы имеем дело. Если это рак анального канала, он как правило плоскоклеточный, поддается как хирургическому лечению, так и безоперационному лечению лучевой терапии с хорошими функциональными результатами (сохранение органа). Если имеем дело с раком слизистой прямой кишки (как правило — аденокарцинома), требуются принципиально другие подходы.
При раке прямой кишки первой стадии с хорошими прогностическими критериями (размеры, степень дифференцировки, отсутствие лимфоваскулярной инвазии и др.), возможен подход с локальным (местным) трансанальным иссечением опухоли, с сохранением органа и без необходимости разрезов/проколов брюшной полости.
При второй стадии возможна лапароскопическая резекция (удаление прямой кишки) с проведением предоперационной лучевой терапии или без, в зависимости от расположения опухоли и глубины врастания в стенку кишки. При хирургическом лечении рака прямой кишки принципиальным моментом является выполнение процедуры ТМЕ (тотальной мезоректумэктомии — удаление окружающей прямую кишку клетчатки с лимфоузлами в пределах эмбрионального слоя), при этом сохранив тазовые нервы.
При третьей стадии проведение лучевой или химиолучевой терапии до операции принципиально. Следует отметить, что с совершенствованием оборудования для лучевой терапии (линейных ускорителей) все большую популярность набирает метод активного наблюдения, когда при хорошем ответе на лучевую терапию, пациенты могут вообще избежать операции.
Если операция неизбежна, с онкохирургом следует обсудить возможность сохранения прямой кишки и вероятность неудовлетворительных отдаленных функциональных результатов при ее сохранении (недержание газов, жидкого стула, твердого стула). Как правило, чем ближе опухоль к выходу из прямой кишки, чем ближе она к сфинктерному аппарату кишки, тем выше вероятность неудовлетворительных результатов. В подавляющем большинстве случаев выполнение удаления прямой кишки требует формирования временной (чаще) или постоянной (при полном удалении органа — экстирпации) стомы. Лапароскопическая операция в случае с раком прямой кишки имеет те же преимущества, что и при раке ободочной кишки, однако подход здесь более индивидуален из-за наличия определенного ухудшения отдаленных результатов лечения при низкорасположенных опухолях.
В случае наличия отдаленных метастазов, план лечения вырабатывается для каждого пациента индивидуально с учетом функционального состояния, распространенности болезни, наличия осложнений заболевания.
Рекомендации
В качестве заключения хотелось бы сформировать короткий список рекомендаций:
- Ведите здоровый способ жизни, откажитесь от курения и алкоголя, уменьшите в рационе употребление красного мяса, следите за весом, двигайтесь.
- Если вы отмечаете изменения стула, примесь крови в кале, появление болей в животе — обращайтесь к врачу немедленно.
- Если Вам 50 — сделайте видеоколоноскопию, предпочтительно под седацией (во сне); если Вам меньше 50 лет, однако известно о случаях рака кишечника в семье — пройдите видеоколоноскопию раньше на 10 лет.
- Если у Вас обнаружили опухоль толстой или прямой кишки — обращайтесь к профильным специалистам онкологам, альтернативная медицина не поможет.
Будьте здоровы, поделитесь информацией с друзьями и близкими!
Автор статьи — врач хирург-онколог высшей категории: Сильвестров Максим Александрович