Общие аспекты
Плазмаферез – это выведение плазмы крови, обмен плазмы или её компонентов во время медицинской процедуры вне тела человека — экстракорпоральное разделение плазмы. Поэтому этот метод также известен как терапевтический плазмаферез.
Кровь состоит из четырех основных компонентов: красных кровяных телец, лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы. Плазма представляет собой жидкую часть крови, переносящую белки, электролиты, микроэлементы и другие важные вещества по всему телу.
При мембранной фильтрации плазмы, которая применяется в нашей клинике можно выборочно удалять нежелательные макромолекулы — вещества с большой молекулярной массой (например, антитела, иммуноглобулины, компоненты комплемента) из плазмы. Примером мембранного фракционирования плазмы может быть — удаление липопротеидов низкой плотности и очень низкой плотности, которые характерны для гиперхолестеринемии.
Различные методики плазмафереза
Для проведения плазмафереза обычно используются два существенно разных метода — центрифугирование и фильтрация. Во время плазмафереза центрифугированием цельная кровь центрифугируется, чтобы разделить четыре основных компонента крови на слои в соответствии с их разной плотностью. Преимущество этого метода состоит в том, что он практически не ограничивает максимальный размер удаляемых молекул.
И наоборот, при фильтрационном плазмаферезе цельная кровь проходит через фильтр, чтобы отделить компоненты плазмы от более крупных клеточных компонентов (красных и белых кровяных телец, тромбоцитов). Однако размер пор на фильтре является ограничивающим фактором при удалении более крупных молекул.
Когда и как проводится процедура
Основная цель плазмафереза - удалить аберрантные белки (отклоняющиеся от нормальных) или антитела, тем самым предотвращая их накопление в организме и способность их атаковать определенные системы организма. Его можно использовать при лечении множества заболеваний, включая аутоиммунные расстройства, аллергии, а также как метод детоксикации в случаях отравления фаллоидными грибами. Фаллоидный синдром развивается при употреблении высокотоксичных аманитальных грибов: бледной поганки, аманитальных мухоморов (поганкоподобный, вонючий). Они содержат быстродействующие фаллотоксины (фаллоидин, фаллоин, профалин, фаллидин и др.) и медленнодействующие аматоксины (α-, β-, γ-, ε-аманитины, аманин и др.). Отравления грибами лечат в отделениях интенсивной терапии.
Наиболее распространенные состояния, при которых может помочь плазмаферез, включают аллергические и ревматические заболевания, аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка и др.), печеночную недостаточность вследствие цирроза печени, алкогольный и неалкогольный стеатогепатозы, различные неврологические расстройства, такие как синдром Гийена-Барре, синдром Ламберта-Итона и миастения. Он также используется для снижения уровня холестерина у пациентов с семейной гиперхолестеринемией.
Процедура выполняется в амбулаторных условиях. Плазмаферез обычно занимает несколько часов, а количество необходимых процедур значительно варьируется в зависимости от конкретного диагноза пациента. Во время процедуры проводится антикоагулянтная терапия, чтобы предотвратить образование тромбов.
Во время процедуры пациент может комфортно лежать на кровати с достижением эффекта релаксации. Вставляется внутривенный катетер — в большую вену руки и подключается магистраль с фильтром аппарата для плазмафереза. Кровь пациента по магистрали при помощи насоса аппарата пропускается через мембрану плазмафильтра, где отделенные клетки крови объединяются с замещающими жидкостями и возвращаются пациенту в ту же вену, а отфильтрованная плазма в отдельный контейнер.
Возможные осложнения
Примерно у 15% пациентов возникают какие-либо осложнения, тяжелые формы встречаются менее чем в 1% всех процедур плазмафереза. Среди наиболее распространенных — гипотензия (низкое кровяное давление), которая может проявляться головокружением, тошнотой и нечеткостью зрения.
Цитратная токсичность может возникать в результате антикоагулянтной терапии во время процедуры, однако, быстрое снижение скорости поступления антикоагулянта в кровоток и назначение препарата кальция предотвращает эту проблему.
В целом, плазмаферез считается безопасной процедурой, если его проводит опытный медицинский персонал. Большинство потенциальных осложнений незначительны и не опасны для жизни и здоровья.
Показания для плазмафереза
Комитет по применению афереза Американского общества афереза (ASFA) периодически оценивает возможные показания к аферезу и классифицирует их от I до IV на основе доступной медицинской литературы. Ниже приведены некоторые указания и их категоризация по конкретным нозологическим формам или диагнозам.
Показания категории I (расстройства, при которых аферез считается терапией первой линии, либо в качестве основного самостоятельного лечения, либо в сочетании с другими методами лечения) включают следующее:
- Синдром Гийена-Барре
- Миастения(острое краткосрочное лечение)
- Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
- Повышенная вязкость при гипергаммаглобулинемии
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
- Синдром Гудпасчера(если он не зависит от диализа и нет диффузного альвеолярного кровотечения)
- Тромботическая микроангиопатия, опосредованная комплементом (аутоантитела к фактору H)
- Болезнь Вильсона, молниеносная
Показания категории II (расстройства, при которых аферез считается терапией второй линии, либо как отдельное лечение, либо в сочетании с другими методами лечения) включают следующее:
- Миастенический синдром Ламберта-Итона
- Рассеянный склероз(острая демиелинизация центральной нервной системы, не поддающаяся лечению стероидами)
- Тироидный шторм
- Отравление грибами
- Острый диссеминированный энцефаломиелит
- Аутоиммунная гемолитическая анемия(тяжелая болезнь холодовых агглютининов)
- Системная красная волчанка(тяжелая форма)
- Миеломная нефропатия
Показания категории III (нарушения, для которых оптимальная роль афереза не установлена; принятие решений должно быть индивидуальным) включают следующее:
- Посттрансфузионная пурпура
- Аллоиммунизация эритроцитов при беременности
- Аутоиммунная гемолитическая анемия (тяжелая сердечная недостаточность)
- Гипертриглицеридемический панкреатит [ 10]
- Тромботическая микроангиопатия, опосредованная комплементом (мутации фактора комплемента)
- Синдром скованного человека
- Передозировка / отравление наркотиками
- Иммунная тромбоцитопения
Показания категории IV (нарушения, при которых опубликованные данные демонстрируют или предполагают, что аферез является неэффективным или вредным; одобрение институционального наблюдательного совета [IRB] желательно, если лечение аферезом проводится в этих обстоятельствах), включают следующее:
- HELLP-синдром (до родов)
- Гемолитико-уремический синдром
- Мультифокальная моторная нейропатия
- Идиопатический узелковый полиартериит
Противопоказания
Плазмаферез противопоказан следующим пациентам:
- Пациенты, которые находятся в активном септическом состоянии или гемодинамически нестабильны. Хотя плазмаферез может удалить из крови различные медиаторы и, таким образом, теоретически может оказаться потенциально полезным при лечении сепсиса, пациенты в септическом состоянии часто бывают коагулопатически и гемодинамически нестабильными. что представляет значительный риск, когда катетеры вставлены и подключены к магистрали; в настоящее время проводятся некоторые исследования по оценке плазмафереза при сепсисе, но в настоящее время нет четких данных, позволяющих предположить, что клинические преимущества использования плазмафереза в этих условиях перевешивают риски, связанные с его применением.
- Пациенты, страдающие аллергией на свежезамороженную плазму (СЗП) или альбумин, в зависимости от типа плазмафереза
- Пациенты с аллергией на гепарин не должны получать гепарин в качестве антикоагулянта во время плазмафереза.
- Пациенты с гипокальциемией подвержены риску ухудшения своего состояния, поскольку цитрат обычно используется для предотвращения свертывания крови и может усиливать гипокальциемию.
- Пациентам, принимающим ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), рекомендуется прекратить прием препарата как минимум за 24 часа до начала плазмафереза.
Улучшение в состоянии можно увидеть в течение нескольких дней или недель в зависимости от заболевания и обычно оно сохраняется в течение нескольких месяцев.